แบบฟอร์มขอรับคำปรึกษา (New)
แบบฟอร์มขอรับคำปรึกษา (New)
ชื่อ - นามสกุล
*
Email
*
เบอร์ติดต่อ
*
ตำแหน่ง/สถานะ
*
ตำแหน่ง/สถานะ
อาจารย์
แพทย์ประจำบ้าน/แพทย์ประจำบ้านต่อยอด
พยาบาล
อื่นๆ
โปรดระบุตำแหน่ง/สถานะอื่นๆ
*
ท่านเป็นบุคคลภายในคณะแพทยศาสตร์ศิริราชหรือไม่
*
ท่านเป็นบุคคลภายในคณะแพทยศาสตร์ศิริราชหรือไม่
บุคคลภายในคณะฯ
บุคคลภายนอกคณะฯ
ภาควิชา/หน่วยงาน ภายในคณะ
*
ภ.กายวิภาคศาสตร์
ภ.กุมารเวชศาสตร์
ภ.จักษุวิทยา
ภ.จิตเวชศาสตร์
ภ.จุลชีววิทยา
ภ.ชีวเคมี
ภ.ตจวิทยา
ภ.นิติเวชศาสตร์
ภ.ปรสิตวิทยา
ภ.พยาธิวิทยา
ภ.พยาธิวิทยาคลินิก
ภ.เภสัชวิทยา
ภ.รังสีวิทยา
ภ.วิทยาภูมิคุ้มกัน
ภ.วิสัญญีวิทยา
ภ.เวชศาสตร์การธนาคารเลือด
ภ.เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
ภ.เวชศาสตร์ป้องกันและสังคม
ภ.เวชศาสตร์ฟื้นฟู
ภ.ศัลยศาสตร์
ภ.ศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิคส์และกายภาพบำบัด
ภ.สรีรวิทยา
ภ.สูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา
ภ.โสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
ภ.อายุรศาสตร์
งานคลินิกพิเศษนอกเวลาราชการ
งานคุณธรรมและจริยธรรม
งานเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
งานจัดการความรู้ (KM)
งานซ่อมบำรุง
งานทันตกรรม
งานบริการผ้า
งานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย
งานบริหารและธุรการ
งานบริหารสินทรัพย์
งานบำบัดน้ำเสีย
งานประชาสัมพันธ์และกิจการพิเศษ
งานป้องกันและระงับอัคคีภัยรพ.ศิริราช
งานเปลี่ยนอวัยวะศิริราช
งานพัฒนาคุณภาพ
งานพัสดุ
งานพิษวิทยา
งานโภชนศาสตร์คลินิก
งานระบบแก๊สทางการแพทย์
งานรักษาความปลอดภัย
งานโรคติดเชื้อ
งานเวชระเบียน
งานสถาปัตยกรรมและวิศวกรรม
งานสร้างเสริมสุขภาพ
งานสังคมสงเคราะห์
งานสิทธิประกันสุขภาพ
งานสื่อสาร
งานหอสมุดศิริราช
งานอาคารสถานที่
งานชีวอนามัย
งานอุปกรณ์ทางการแพทย์
ฝ่ายการคลัง
ฝ่ายการพยาบาล
ฝ่ายทรัพยากรบุคคล
ฝ่ายนโยบายและแผน
ฝ่ายเภสัชกรรม
ฝ่ายโภชนาการ
ฝ่ายสารสนเทศ
พิพิธภัณฑ์การแพทย์ศิริราช
โรงเรียนกายอุปกรณ์สิรินธร
ศูนย์นิทรรักษ์ ศิริราช
ศูนย์บริรักษ์ ศิริราช
ศูนย์เบาหวานศิริราช
ศูนย์ฝึกอบรมทักษะหัตถการฯ (SiTEC)
ศูนย์ฝึกอบรมปฏิบัติการช่วยชีวิต (CPR)
ศูนย์แพ้ยาศิริราช
ศูนย์รังสีร่วมรักษา
ศูนย์โรคหัวใจสมเด็จพระบรมราชินีฯ
ศูนย์วิจัยคลินิกศิริราช
ศูนย์ส่องกล้องทางเดินอาหารวีกิจ วีรานุวัตติ์
สถานการแพทย์แผนไทยประยุกต์
สถานเทคโนโลยีการศึกษาแพทยศาสตร์
สถานวิทยามะเร็งศิริราช
สถานส่งเสริมการวิจัย
สถานีโทรทัศน์ Sitv
สมาคมศิษย์เก่าแพทย์ศิริราช
สำนักงานคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน
สำนักงานผู้อำนวยการโรงพยาบาลศิริราช
หน่วยตรวจสอบภายในและบริหารความเสี่ยง
หน่วยโรงพิมพ์
อื่นๆ
โปรดระบุ ภาควิชา/หน่วยงานอื่นๆ ภายในคณะฯ
*
โปรดระบุ ภาควิชา/หน่วยงานอื่นๆ ภายนอกคณะฯ
*
ชื่อโครงการวิจัย
*
เรื่องที่ขอรับการปรึกษา(สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
เรื่องที่ขอรับการปรึกษา(สามารถเลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
ประเมินความเป็นไปได้ของโครงการ
การร่าง Proposal/การเขียนรายงานผลการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์
การสร้างแบบจำลอง Decision tree และ Markov
การประเมินต้นทุน
การประเมินผลลัพธ์ทางสุขภาพ
การวัดค่าอรรถประโยชน์
การเก็บและวิเคราะห์ข้อมูลต้นทุน ผลลัพธ์ทางสุขภาพ และค่าอรรถประโยชน์
การประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ และผลกระทบด้านงบประมาณ
Systematic review and meta-analysis
อื่นๆ
เรื่องที่ขอรับปรึกษาอื่นๆ
*
เอกสารประกอบการขอรับคำปรึกษา เพิ่มได้สูงสุด 5 File
(ถ้ามี)
Attach Files
ในทีมวิจัยของท่าน มีท่านใดเคยทำโครงการวิจัยหรือตีพิมพ์บทความเรื่องการประเมินความคุ้มค่าทางการแพทย์หรือไม่
*
ในทีมวิจัยของท่าน มีท่านใดเคยทำโครงการวิจัยหรือตีพิมพ์บทความเรื่องการประเมินความคุ้มค่าทางการแพทย์หรือไม่
เคย (โปรดระบุชื่อเรื่อง รายชื่อผู้เขียน และวารสารที่ตีพิมพ์)
ไม่เคย
โปรดระบุชื่อเรื่อง รายชื่อผู้เขียน และวารสารที่ตีพิมพ์
*
วันและเวลาที่ต้องการนัดหมาย1
หมายเหตุ
1. นัดหมายครั้งละ 1 ชั่วโมง
2. หากไม่เลือกเวลา จะถือว่าท่านสะดวกทั้งวัน
วันที่ต้องการนัดหมาย1
วันที่ต้องการนัดหมาย1
*
/
DD
/
MM
YYYY
เวลาตั้งแต่
เวลาตั้งแต่
:
HH
MM
ถึงเวลา
ถึงเวลา
:
HH
MM
วันและเวลาที่ต้องการนัดหมาย2
หมายเหตุ
1. นัดหมายครั้งละ 1 ชั่วโมง
2. หากไม่เลือกเวลา จะถือว่าท่านสะดวกทั้งวัน
วันที่ต้องการนัดหมาย2
วันที่ต้องการนัดหมาย2
*
/
DD
/
MM
YYYY
เวลาตั้งแต่
เวลาตั้งแต่
:
HH
MM
ถึงเวลา
ถึงเวลา
:
HH
MM
วันและเวลาที่ต้องการนัดหมาย3
หมายเหตุ
1. นัดหมายครั้งละ 1 ชั่วโมง
2. หากไม่เลือกเวลา จะถือว่าท่านสะดวกทั้งวัน
วันที่ต้องการนัดหมาย3
วันที่ต้องการนัดหมาย3
*
/
DD
/
MM
YYYY
เวลาตั้งแต่
เวลาตั้งแต่
:
HH
MM
ถึงเวลา
ถึงเวลา
:
HH
MM
หมายเหตุ